乳腺增生和結節(jié)，到底會不會癌變？

為什么中國乳腺癌患者越來越年輕?城市女性風險更高嗎?體檢查出乳腺增生和結節(jié)到底要不要緊，會不會癌變?什么是乳房重建手術?

這些焦慮，可能很多女性都經(jīng)歷過。這一期，我請來了“紅房子”復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科&整形外科雙料專家——金玉春教授，從最常見的乳腺小問題，到乳腺癌患者最在意的選擇與意義，希望聽完這期的你，從今天起更愛自己!

金玉春

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

乳腺外科副主任醫(yī)師

整形外科主治醫(yī)師

文字內(nèi)容摘自本期播客，完整音頻見文末

特別感謝音頻剪輯和文字整理伙伴：玉盼、桃子

菠蘿：現(xiàn)在乳腺癌是不是越來越年輕化了?

金玉春教授：以前乳腺癌的發(fā)病年齡都在絕經(jīng)后，大概50歲以后，但現(xiàn)在一直在提前，我國乳腺癌發(fā)病率的中位數(shù)已經(jīng)到了45歲左右，所以中國相對于歐美國家來說，乳腺癌要年輕十歲。

菠蘿：為什么中國的乳腺癌會比國外更提前呢?

金玉春教授：我覺得跟人種是有關系的。另外一方面，乳腺癌跟生活方式、精神壓力的相關性還是蠻大的，說實在的，中國女性的壓力還是比較大的。

乳腺癌的發(fā)病率，農(nóng)村和城市是不一樣的，城市的乳腺癌發(fā)病率要明顯高于農(nóng)村女性。那農(nóng)村和城市有什么區(qū)別呢?其中一個很重要的原因是城市女性生活壓力更大、節(jié)奏更快。因為乳腺癌本身大部分都是激素依賴的腫瘤，跟內(nèi)分泌、激素暴露，可能都是有相關性的。

菠蘿：你接手過的最小的患者多大?

金玉春教授：我接手過的最小患者是18歲。當然這部分患者，往往可能也有遺傳方面的問題。因為我們紅房子醫(yī)院在年輕乳腺癌領域，還是做的比較出色的，特別是在孕期乳腺癌的診治領域，我們應該是做的最好的，所以我們醫(yī)院年輕乳腺癌患者的比例相對來說會多一些。以前認為30歲之前得癌癥幾乎是不可想象的，但現(xiàn)在癌癥發(fā)病率確實越來越早了，我們確實需要越來越多地關注年輕女性的健康問題。

菠蘿：乳腺手術后的外形修復，是不是最近二十來年的事兒?

金玉春教授：對，現(xiàn)在大家熟悉的可能是即刻的假體重建，就是乳腺癌做完，當場就做一個假體的重建，這類術式開展也就十幾年左右。

菠蘿：對，感覺現(xiàn)在很多大醫(yī)院在倡導這些事情，但目前還是很多人沒有意識到，至少在2004年我媽媽生病的時候沒有。

金玉春教授：那個時候沒有。我們讀書的時候，清一色的治療方式都是改良根治術，也做前哨淋巴結清掃，那個時候做保乳的非常少。我們現(xiàn)在很少去做清掃，因為手臂并發(fā)癥確實比較多，比如手腫、肢體功能障礙，對患者來說后續(xù)的生活質(zhì)量是比較差的。所以現(xiàn)在基本上都是做前哨淋巴結活檢，但這在當時是很少見的。

我自己有一個親戚也是乳腺癌患者，她是非常早期的腫瘤，卻做了一個根治手術，甚至把胸大肌也拿掉了，做完非常觸目驚心，我覺得對女性來說這個損傷太大了。

看腫瘤治療的歷史，早期的手術非常激進，例如擴大根治?，F(xiàn)在我們已經(jīng)從大手術，慢慢變得越來越小、越來越精準，還可以做到保留外形。

菠蘿：以前大家可能對它不夠了解，以為切得越多越安全。

金玉春教授：對，現(xiàn)在還是會有一部分患者有這種想法。所以我們需要不斷地科普教育，告訴大家切得少并不代表效果不好，切得多也不代表效果就好。而且現(xiàn)在乳腺癌的治療效果越來越好，肯定要更加全方位地考慮整個生命周期的生活質(zhì)量。

菠蘿：能否給大家科普一下，乳腺增生是怎么回事兒?

金玉春教授：乳腺增生在乳腺外科里面，不算是一個疾病。它其實是一個正常的生理現(xiàn)象。很多人看到檢查報告中有一個診斷叫乳腺增生，就會覺得很緊張，其實乳腺增生只是一種乳腺狀態(tài)。比如育齡期比較容易出現(xiàn)乳腺增生，但絕經(jīng)以后，隨著激素的退化，乳腺的腺體其實是慢慢退化的，可能又會出現(xiàn)“雙乳退化不全”的診斷。這些就是為了表述乳房的狀態(tài)，這種狀態(tài)是根據(jù)每個月經(jīng)周期的激素波動，自然產(chǎn)生的一種生理現(xiàn)象，它不是一種病理現(xiàn)象。

只不過有時候增生比較厲害了，會出現(xiàn)一些癥狀，例如乳房脹痛、摸到一些團塊或者結節(jié)，很多患者會比較擔心，但其實不是病理性的問題，還是在生理性的范疇之內(nèi)。乳腺癌是乳腺癌，乳腺增生是乳腺增生，一個是病理性的，一個是生理性的。有乳腺增生也不代表著更容易患乳腺癌，兩者沒有任何關系。

菠蘿：那乳腺結節(jié)和乳腺增生又有什么關系?或者和乳腺癌有什么關系?

金玉春教授：乳腺結節(jié)其實是一個概念上的統(tǒng)稱。乳腺結節(jié)可能包括乳腺囊腫、乳腺纖維瘤結節(jié)、增生結節(jié)等，當然也包括腫瘤。它是一個很泛的概念。乳腺結節(jié)需要具體區(qū)分是哪種類型的結節(jié)，檢查報告中會有一個BI-RADS的分級，如果是三類的乳腺結節(jié)，那基本上可以放心，大概率(98%的可能性)是良性結節(jié);如果說四類或以上了，這種情況就提示有一定風險，需要找醫(yī)生再確診是否需要處理。

菠蘿：這是一個影像上的概念對吧?

金玉春教授：對，我看到一個東西，但這個東西不知道它是良性還是惡性，都可以統(tǒng)稱它為乳腺結節(jié)。大多數(shù)人拿到4級的都是B超檢查出來的4A級，4A其實是最常見的，因為4A就是在一個臨界點，對于B超醫(yī)生來說，如果我報你良性的，又有點擔心，但如果報惡性的，好像又不大像是，那我就報個4A，讓病人找乳腺外科醫(yī)生判斷到底是良性的還是惡性的。如果我自己遇到這類病人，可能要重新給你看一看這個圖像是不是真的可以達到4A，或者說通過其他的檢查，比如乳腺鉬靶、磁共振，再去明確一下風險到底高不高。

如果這些檢查做下來，其實風險不高的話，那還是建議定期隨訪，并不一定要去處理;如果確實檢查出來有一定風險，那可能要去做穿刺確認，因為這是我們能夠拿到的最直接的證據(jù)。

菠蘿：我媽媽2004年為什么想到去檢查乳腺，是因為她洗澡的時候摸到一個腫塊，我覺得這某種程度上也是一種幸運，就是你能摸到，因為很多內(nèi)臟器官的腫塊是摸不到的。所以當大家摸到包塊的時候，有沒有可能自己判斷它的風險呢?還是只要摸到包塊就應該去醫(yī)院?

金玉春教授：有一些小的技巧或者辦法，可以大概自己判斷?？傮w來說，大部分摸到的包塊要么就是一個纖維瘤或者囊腫，要么就是乳腺癌。纖維瘤和囊腫的主要特點就是光滑，容易滑動。如果你摸上去有點像摸彈珠的感覺，一來一去地會動，大概率是良性的;但是如果說摸上去像一個小石頭，它是不能推動的，或者有棱角的，那情況可能有點不妙，可能需要馬上去醫(yī)院檢查;甚至有些人摸到的感覺可能只是有點增厚，皮膚稍稍往里面凹陷，這種情況也有乳腺癌的可能性，需要盡快就診。

菠蘿：纖維瘤好像也是非常常見的。和乳腺癌有沒有什么關系?是不是可以一直隨訪，而不一定需要做手術呢?

金玉春教授：其實對于大部分的纖維瘤來說，良性的就一直是良性的，惡變的可能性微乎其微的。當然也有一種分葉狀腫瘤，有一定可能性惡變，因為分葉狀腫瘤隨著細胞增殖和核分裂象的不同，會有良性和惡性之分，這個只能通過病理去區(qū)分，它的特點是長得比較快。

纖維瘤大部分變化的速度是非常慢的，可能幾年都不會變化，但是分葉狀腫瘤就長得很快，半年就會長得非常大。如果隨訪了幾年也沒有什么變化的話，那其實可以繼續(xù)隨訪下去，不一定要處理。

至于要不要去手術，取決于你的心態(tài)。如果你心態(tài)很好，那可以隨訪，隔半年查一次B超，觀察它的變化。如果你的心態(tài)不好，又覺得每次隨訪太麻煩，那你還不如處理掉。

很多人問我，纖維瘤到底為什么會長?其實沒辦法歸到單一因素，可能主要還是跟你的體質(zhì)有關系，也就是說你的基因決定了你容易長結節(jié)，甚至可能已經(jīng)長過一個了，過段時間還會再長另外一個。纖維瘤確實容易復發(fā)，但它畢竟只是個良性的腫瘤，大家不用太擔心。

菠蘿：乳腺癌標準的篩查方式是什么?女性應該從多大開始做?

金玉春教授：我們經(jīng)常說女性要做好兩癌篩查(乳腺癌、宮頸癌篩查)，早發(fā)現(xiàn)早治療。乳腺篩查目前建議30歲以后就要定期檢查了。

常規(guī)的檢查就是做B超，因為B超對你來說是最沒有影響的檢查，不像乳腺鉬靶還有一定的輻射。但是40歲以后，鉬靶就有必要做了，因為很多的早期癌變，可能是以鈣化的形式表現(xiàn)出來的，但一般情況下B超是發(fā)現(xiàn)不了的。

那為什么在40歲之前不需要去做乳腺鉬靶呢?一方面是因為40歲之前，育齡期女性的乳房密度還是比較厚密的，激素水平比較高，小葉增生也最厲害，很多時候鈣化會被掩蓋掉。另外一方面是因為40歲之前發(fā)生早期乳腺癌的比例較低。

但是，如果有高危因素(例如：乳腺癌的家族史，或者攜帶乳腺癌的突變基因)，那篩查就需要提前。對于高危人群，建議25歲甚至更早就開始篩查，篩查頻率也建議增加， B超從一年一次提高到一年兩次，鉬靶的時間也建議提前到35歲。

菠蘿：我在聽友群征集問題的時候，有一個女孩說她最近去做了一個體檢，里面有一個基因檢測結果顯示她得乳腺癌的風險比一般人更高，但不是BRCA，或者我們經(jīng)常聽到遺傳性的基因。這種情況需要擔心嗎?

金玉春教授：我們一般不會建議沒有遺傳家族史的患者貿(mào)然去做基因檢測。但是對于有明確遺傳性乳腺癌家族史的人，我們還是推薦做一個遺傳方面的檢測，主要目的是為了看有沒有攜帶相關遺傳基因，是否需要做相應的預防性處理?對于已經(jīng)確診的年輕乳腺癌患者，也是推薦做遺傳基因檢測，主要看后續(xù)有沒有相應的靶向藥可以用，另外也涉及生育和下一代的問題。

現(xiàn)在有關乳腺癌的遺傳基因，我們大家比較熟悉的就是BRCA基因，但除了BRCA基因之外，還有其他的比如說PTEN、TP53等，也是乳腺癌比較高發(fā)的基因突變。如果你正好查到有這樣突變基因，目前指南建議的是密切觀察(因為屬于高危人群)，當然有的醫(yī)生也會建議40或者45歲以后可以考慮預防性切除，最終要看患者如何決定了。

菠蘿：在臨床上，對于一個年輕患者，你們會有哪些特別的考慮需要單獨交代(包括患者自己可能都沒有想到的一些事情)?

金玉春教授：年輕的乳腺癌患者相對年紀大的患者(比如說絕經(jīng)后的乳腺癌患者)，需要考量的問題肯定更多。因為這個年齡段的女性還有很多其他的社會使命要完成，比如生育。另外，乳腺癌的治療勢必會跟激素水平相關，那可能就會影響到卵巢功能，卵巢對女性的內(nèi)分泌是至關重要的，因此又需要考慮內(nèi)分泌的功能是否保留，因為很多的乳腺癌治療可能會導致提前絕經(jīng)、提早更年期等這些癥狀。另外，激素水平降低，容易導致骨質(zhì)疏松提前發(fā)生，這些我們都要去考量。

對年輕女性患者的手術，也需要考慮外形保留，因為她可能還處在事業(yè)上升期、還有很多社會功能和角色。在后續(xù)的治療過程中，藥物對于卵巢的影響以及后續(xù)生育率的保存，醫(yī)生都要提前考量。在我們醫(yī)院，對于年輕乳腺癌患者，有一套常規(guī)流程：我們會提前跟生殖科醫(yī)生做多學科討論，提前幫患者做生育率的保存、內(nèi)分泌的管理，對后續(xù)癥狀(焦慮、失眠等)也會一一應對。

菠蘿：生育率的保存是什么概念，可以給我們科普一下嗎?

金玉春教授：所有的化療藥物對卵巢的打擊都是巨大的，很多人化療完卵巢功能可能就沒有了，提前進入絕經(jīng)狀態(tài)。也就是說，等乳腺癌治療完，就已經(jīng)失去生育功能了，所以我們要把卵巢的生育功能提前保留下來，把開始化療前沒有受到化療藥打擊的卵子，提前凍存起來。

對于已經(jīng)結婚的患者，也可以把胚胎先凍存起來，等到后續(xù)疾病治療好了，又想懷寶寶了，那個時候就可以把卵子或者胚胎拿出來，重新恢復生育功能。

菠蘿：懷孕的時候得乳腺癌，是有什么特殊原因(例如激素方面的原因)嗎?還是說只是碰巧兩件事兒同時發(fā)生了?

金玉春教授：可能還是碰巧。當然，當代女性的生育模式跟以前不一樣了，很多都是晚育，有研究顯示，晚育是增加患乳腺癌風險的。另外一方面，孕期激素水平是非常高的，這也會促進腫瘤的生長，所以相對來說，孕期(包括哺乳期)的乳腺癌，惡性程度會更高、隱匿性更強、發(fā)展可能更快。因此，妊娠期的乳腺癌相比正常的乳腺癌，會更棘手一些。

菠蘿：在懷孕或哺乳的時候，很多治療的藥物是不是都不能用?

金玉春教授：是的，所以我們會重新幫病人做藥物的排兵布陣，有些可以用的藥，我們可以把它挪到前面來，那些不能在孕期用、需要生完孩子之后才能用的藥，我們可能會把它挪到后面去，所以治療模式可能跟普通的乳腺癌會有差別。

我們需要跟產(chǎn)科密切合作，既要時刻觀察寶寶的狀態(tài)，同時也要給媽媽好的療效，包括什么時候手術、什么時候開始化療等等。這些都是要根據(jù)孕周合理安排。孕期的化療現(xiàn)在已經(jīng)很成熟，做好藥物的篩選就可以。

以前，孕期患乳腺癌，可能很多醫(yī)生都會說寶寶肯定是留不了了。前段時間有一個江西的孕婦來我們醫(yī)院就診，她說當?shù)蒯t(yī)生直接跟她說，沒辦法保留寶寶，肯定要先去做引產(chǎn)。她當時來到我們這里，知道大的小的都能保的時候，真的喜極而泣，現(xiàn)在寶寶也已經(jīng)快一歲了，很健康，她自己也已經(jīng)完成了治療。

菠蘿：重建這個理念，也就是最近十幾年的事情，對吧?

金玉春教授：對的。乳腺對女性來說，本身就很重要。乳腺不像其他器官，是藏在身體里面的，乳腺是個體表器官，涉及到女性整個形象。失去一個乳房，對女性來說，心理上的打擊是非常大的，另外可能會帶來很多社會、家庭的問題。我們確實會碰到很多的患者，失去乳房之后，出現(xiàn)一系列社會、家庭的問題，這是非常現(xiàn)實的。對于女性來說，沒有乳房，雖然患者可能當時覺得沒關系，只要病治好了就行，但等到病情穩(wěn)定了，疾病治愈了，這個時候患者天天對著鏡子還是會非常失落的，無形當中會增加一些女性抑郁發(fā)生的概率。所以我覺得健全的外形，對女性的心理治愈，包括社會功能的恢復，都是非常重要的。重建不光是為了恢復外形，其實很多時候也是為了治愈心情。

菠蘿：做這種重建手術復雜嗎?

金玉春教授：現(xiàn)在這個手術已經(jīng)非常成熟了。單純假體重建的話，像我自己，一般情況下乳房切除再重建在2個小時之內(nèi)就可以完成。對我們來說，假體重建是相對最方便的一種重建，對患者來說它的損傷是最小的，達到的效果也是立竿見影的。另外還有自體組織的重建，相對來說花的時間要長一些，通俗來講就是在你身體上拆東墻補西墻。去別的地方取脂肪、肌肉等皮瓣組織?，F(xiàn)在比較流行的是從腹部取，因為大部分人都有點游泳圈，反正都多了，那就變廢為寶。

菠蘿：現(xiàn)在是做假體更常見嗎?

金玉春教授：對的，假體相對來說對患者損傷是最小的。自體重建雖然是自身的組織，但它畢竟創(chuàng)傷還是比較大的。如果選擇假體重建，也可以保留乳房區(qū)域的皮膚，目前來看也是比較安全的?，F(xiàn)在大量的論證已經(jīng)說明，保留整塊的皮膚(包括乳頭乳暈的組織)對乳腺癌患者來說是安全的，所以才會有這樣一個手術。

菠蘿：如果要對年輕女性說一些關于乳腺健康需要注意的點，您最希望跟大家強調(diào)什么?

金玉春教授：當代城市女性真的是半邊天，職責、能力，其實都是非常厲害的，當然女性的壓力也會特別大。所以我們一定要讓自己處于健康的生活方式中;其次的話，我們真的要學會一件很重要的事情——愛自己。