嚴防薅醫(yī)保羊毛，為50種易倒賣回流藥貼“電子標簽”

11月3日，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》，明確2025年12月底前，在全國智能監(jiān)管改革試點地區(qū)率先將50種易倒賣回流的醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管范圍。國家醫(yī)保局將依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立健全超量開藥問題智能監(jiān)管篩查預警規(guī)則，推動監(jiān)管關(guān)口前移。

根據(jù)《通知》，2026年6月底前，全國各省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團將這一監(jiān)管范圍擴展到至少100種重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品;2026年12月底，全國各級醫(yī)保部門將實現(xiàn)對重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋。

“這實現(xiàn)了從被動應對到主動預警的根本性轉(zhuǎn)變，通過技術(shù)賦能完成了從局部治理到全鏈條的穿透?！贬t(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師在接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示，過去，醫(yī)保監(jiān)管多依賴案件發(fā)生后的線索核查與追責，手段相對被動?，F(xiàn)在，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，通過大數(shù)據(jù)分析，能夠?qū)崿F(xiàn)對異常購藥行為的精準識別與實時預警。

張勇進一步解釋說，將50種易倒賣回流醫(yī)保藥品納入重點監(jiān)控，相當于為它們貼上“電子標簽”，使其在整個流通環(huán)節(jié)中處于系統(tǒng)持續(xù)追蹤之下。根據(jù)《通知》，這些被貼上標簽的藥品主要涵蓋三類：在騙保案件中頻繁涉及的藥品、基金支出異常增長的藥品，以及倒賣需求高、獲利空間大的藥品。

《通知》還明確，將無正當理由超量開藥、跨機構(gòu)重復購藥、頻繁或冒名購藥三類行為，列為監(jiān)控重點。通過智能系統(tǒng)對用藥規(guī)律、時間頻率與地域跨度的綜合分析，快速鎖定異常模式。值得注意的是，新措施并沒有“一刀切”，而是充分尊重臨床實際，對合理用藥需求予以保護，例如對長期處方、合理備藥等情形放寬限制，體現(xiàn)出精準治理與人性化管理的平衡。張勇對此表示，智能監(jiān)管形成了一種多層次遏制效應。這對犯罪團伙來說，法律風險顯著增加，對灰色產(chǎn)業(yè)鏈形成更強的遏制效果。

然而，技術(shù)發(fā)現(xiàn)線索只是第一步。張勇強調(diào)，現(xiàn)在醫(yī)保、公安、藥監(jiān)系統(tǒng)之間存在壁壘。建議盡快統(tǒng)一電子證據(jù)的收集與認定標準，明確電子處方、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等在刑事訴訟中的取證規(guī)則;建立跨區(qū)域的協(xié)同機制，在犯罪線索移送、證據(jù)互認、辦案協(xié)同方面形成全國統(tǒng)一的規(guī)范，以有效壓縮犯罪分子的流竄空間。同時，必須推動立法層面的精進，建議通過刑法修訂，探索增設(shè)專項罪名或細化司法解釋，為打擊騙保提供更強法律武器，形成“不敢騙、不能騙”的治理生態(tài)。